2012年11月8日初诊。患者李某某，男性，51岁。主诉"双下肢浮肿2年余"。既往有糖尿病肾病、慢性乙型病毒性肝炎（"小三阳"）病史。刻诊：双下肢浮肿，下肢皮肤色黑，肌肤甲错，下肢发凉，大便干，小便量多有泡沫；舌暗淡，苔白，脉沉细。辅助检查：肾功能示肌酐162µmol/L，双肾彩超示双肾大小正常。中医诊断：水肿（脾肾阳虚，津血瘀滞）。治以益肾健脾、活血软坚、行气利水。处方：黄芪30克，大腹皮15克，五加皮20克，冬瓜皮15克，当归15克，白芍15克，熟地黄15克，川芎10克，桃仁10克，桂枝15克，紫河车（先煎）5克，白术20克，陈皮10克，木香10克，厚朴10克，鳖甲（先煎）10克。
二诊（2012年12月6日）：双下肢仍浮肿、较前有所减轻，大便2日一行，干咳无痰，苔薄白，脉沉滑。12月5日复查尿常规：尿蛋白(++++)，尿葡萄糖(+)；24h尿蛋白定量4781.7mg/24h，尿量2.98L。处方：上方去川芎、桃仁、木香，加桑白皮15克、柴胡20克、莱菔子15克；另予氯吡格雷片50mg po qd。患者出现大便不通、干咳等症，治疗上加以降气止咳通便。
三诊（2012年12月27日）：双下肢水肿稍减，苔薄白、脉弦滑；复查尿蛋白(++)、尿葡萄糖(++)，24h尿蛋白定量4714.4mg/24h，24h尿量3.18L。处方：黄芪30克，大腹皮15克，五加皮20克，积实15克，当归15克，白与15克，熟地黄15克，葛根30克，党参15克，桂枝15克，紫河车10克，白术20克，陈皮10克，防风10克，鹿角霜10克，鳖甲（先煎）10克，益智仁10克，7剂。
多次复诊后2013年8月27日：目前尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量4.7g/24h，尿量1.8L，肌酐148µmol/L，血尿素氮11mmol/L，糖化血红蛋白6.4%，血浆白蛋白37g/L；乙肝现服替米呋定抗病毒治疗。处方：黄芪30克，白术20克，太子参30克，茯苓皮15克，五加皮15克，山药20克，五爪龙15克，紫河车5克，烫水蛭5克，菟丝子15克，淫羊藿15克，熟地黄15克，冬瓜皮15克，火麻仁20克，当归15克，鳖甲（先煎）10克，大腹皮15克，7剂。
复诊（2013年11月27日）：患者未定时复诊，自服前方2月余，自诉服药至9月时下肢水肿消退；现水肿复现，故来复诊。11月19日查24h尿蛋白定量5.8g/24h，肌酐139µmol/L，血尿素氮11.8mmol/L，尿酸371umol/L。现症：双下肢轻度浮肿，肤色黑较前变淡，肢凉，尿量多，大便可，时有咳嗽，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。处方：黄芪30克，白术20克，太子参30克，茯苓皮15克，五加皮15克，黄精20克，五爪龙15克，紫河车5克，益智仁10克，菟丝子15克，淫羊藿15克，熟地黄15克，白蒺藜10克，火麻仁20克，当归15克，鳖甲（先煎）10克，大腹皮15克，7剂。之后患者不定期复诊。
复诊（2014年2月21日）：双下肢水肿消退，下肢肤色较前改善、色有润泽，纳眠可，小便量多，大便干，2~3日一行。处方：前方去茯苓皮、五加皮，加大黄炭10克、三七粉5克，7剂。
按：患者此次就诊浮肿不严重，去冬瓜皮；尿量仍多、大量蛋白尿，加益智仁加强固精缩尿。末次就诊仍小便多，去茯苓皮、五加皮利水之品，同时以大黄炭通大便、加三七粉通瘀滞。总体治疗仍以补肾助阳、健脾养血为主。此类水肿证病情复杂，治疗不离证候所在：其下肢水肿、肌肤甲错，一方面由于脾虚运化失职、不能将水谷化为精微物质（包括蛋白等），肾失固摄、精微物质从小便流失，从而导致肌肤失养（与西医低蛋白血症导致水肿不谋而合）；另一方面是湿瘀等实邪停聚下肢所致。故治疗上要泻实邪，用行气利水祛瘀之法；同时要应用补法，当中除以植物药补益脾肾外，尚需加血肉有情之品如紫河车、鳖甲等补益精血，方能奏效。
（附：三诊处方中"积实""白与"，原案疑为"枳实""白芍"之录误，本则依原文照录，未作改动。）

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